INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Nombre del estudiante Escuela Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento: Year Year1965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Fecha de nacimiento: Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Fecha de nacimiento: Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Sexo - Select -MasculinoFemenino Grado Edad Etnia - Select -HispanoNo hispano o latino Raza Raza - Select -Negro o afroamericanoAsiático americanoBlancoIndio americano o nativo de AlaskaNativo de Hawái u otra isla del PacíficoOtro (explique) Otro (explique)… ¿Su hijo camina a casa después del colegio? - Select -SINO INFORMACIÓN DE LOS Nombre del padre / tutor Dirección postal Dirección postal Ciudad Estado - Select -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)Armed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNova ScotiaNorthwest TerritoriesNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Código postal Teléfono Dirección de correo electrónico INFORMACIÓN DEL MENTOR Mentor (si corresponde) Teléfono Dirección de correo electrónico INFORMACIÓN MÉDICA Y CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre Relación con el solicitante Teléfono Enumere 2 personas (si corresponde) que estén autorizadas para recoger a su hijo de la Academia Brady STEM: Nombre Relación Nombre Relación Alergias Enumere (si corresponde) todas y cada una de las alergias (a alimentos u otras) que su hijo pueda tener: PREGUNTA DE ENSAYO ¿Por qué le gustaría ser parte de la Academia STEM de St. Elmo Brady? Captcha CAPTCHA Get new captcha! What code is in the image? Enter the characters shown in the image. This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.